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BULLETIN D'ADHESION ASSURANCE SANTE

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La couverture « FAMILLE » couvre jusqu'à 02 adultes, comprenant l'assuré(e) principal(e) et son conjoint(e), ainsi que trois (03) enfants au maximum
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Prenez le temps de comparer nos offres, je suis là pour vous aider si vous avez un doute.

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Rappel de vos garanties (Bronze)
Bronze
Soins Ambulatoires et Hospitaliers Taux de remboursement Plafonds
CONSULTATION / DIVERS      
Consultation Généraliste 80% 100 000
Consultation Spécialiste 80% 100 000
Consultation Urgence / Garde 80% 100 000
Frais pharmaceutiques & Produits 80% 130 000
Radiologie & Imagerie 80% 100 000
Analyses Biologiques 80% 120 000
Frais de traitements préventifs (vaccins)
selon le tarif de l'INHP		 80% 50 000
Frais de traitement spécifiques
anti retro viraux		 80% Exclu
Auxiliaires médicaux 80% Exclu
DENTISTERIE      
Soins et prothèses dentaires (y compris Orthodontie
des enfants de moins 16 ans)		 80% 80 000
Autres prothèses (orthopédique,
auditive etc..)		 80% 80 000
HOSPITALISATION      
Hébergement (y compris hébergement de la mère
accompagnant un enfant de 7 ans)
plafonné à 20 000 F CFA/Jour		 80% 150 000 FCFA par hospitalisation dans
la limite de deux (2) hospitalisations par an
Frais de traitement médicaux
& chirurgicaux		 80%
Visite Généraliste 80%
Visite Spécialiste 80%
Petite Chirurgie / Soins 80%
AMI (Auxiliaires Médicaux & Infirmiers) 80%
MATERNITE      
Frais pré & post Natal 80% 100 000
Accouchement simple 80% 150 000
Accouchement Multiple 80% 200 000
Accouchement Chirurgical 80% 300 000
Versement forfaitaire sur
présentation de l’extrait d’acte de naissance		 80% 50 000
OPTIQUE      
Verres et Montures sans les commodités
(antireflets, photo gray, etc,)		 80% 60 000 tous les
2 ans calendaires
Dioptries de + ou - 0,25 Exclu
TRANSPORT
Ambulance 80% 20 000
OBSERVATIONS ENTENTE PREALABLE
Plafond par assuré 1 000 000 FCFA
Rappel de vos garanties (Argent)
Argent
Soins Ambulatoires et Hospitaliers Taux de remboursement Plafonds
CONSULTATION / DIVERS      
Consultation Généraliste 80% 200 000
Consultation Spécialiste 80% 200 000
Consultation Urgence / Garde 80% 200 000
Frais pharmaceutiques & Produits 80% 260 000
Radiologie & Imagerie 80% 200 000
Analyses Biologiques 80% 240 000
Frais de traitements préventifs (vaccins)
selon le tarif de l'INHP		 80% 50 000
Frais de traitement spécifiques
anti retro viraux		 80% Exclu
Auxiliaires médicaux 80% Exclu
DENTISTERIE      
Soins et prothèses dentaires (y compris Orthodontie
des enfants de moins 16 ans)		 80% 160 000
Autres prothèses (orthopédique,
auditive etc..)		 80% 160 000
HOSPITALISATION      
Hébergement (y compris hébergement de la mère
accompagnant un enfant de 7 ans)
plafonné à 20 000 F CFA/Jour		 80% 300 000 FCFA par hospitalisation dans
la limite de deux (2) hospitalisations par an
Frais de traitement médicaux
& chirurgicaux		 80%
Visite Généraliste 80%
Visite Spécialiste 80%
Petite Chirurgie / Soins 80%
AMI (Auxiliaires Médicaux & Infirmiers) 80%
MATERNITE      
Frais pré & post Natal 80% 200 000
Accouchement simple 80% 250 000
Accouchement Multiple 80% 300 000
Accouchement Chirurgical 80% 350 000
Versement forfaitaire sur
présentation de l’extrait d’acte de naissance		 80% 60 000
OPTIQUE      
Verres et Montures sans les commodités
(antireflets, photo gray, etc,)		 80% 60 000 tous les
2 ans calendaires
Dioptries de + ou - 0,25 Exclu
TRANSPORT
Ambulance 80% 25 000
OBSERVATIONS ENTENTE PREALABLE
Plafond par assuré 2 000 000 FCFA
Rappel de vos garanties (Or)
Or
Soins Ambulatoires et Hospitaliers Taux de remboursement Plafonds
CONSULTATION / DIVERS      
Consultation Généraliste 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Consultation Spécialiste 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Consultation Urgence / Garde 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Frais pharmaceutiques & Produits 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Radiologie & Imagerie 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Analyses Biologiques 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Frais de traitements préventifs (vaccins)
selon le tarif de l'INHP		 100% Frais réels Tarif INHP
Frais de traitement spécifiques
anti retro viraux		 100% 500 000 frs /personne /an
Auxiliaires médicaux 100% Frais réels
DENTISTERIE      
Soins et prothèses dentaires (y compris Orthodontie
des enfants de moins 16 ans)		 100% 250 000 FCFA/an/pers
(voir observation)
Autres prothèses (orthopédique,
auditive etc..)		 100% 200 000 FCFA/an/pers
(voir observation)
HOSPITALISATION      
Hébergement (y compris hébergement de la mère
accompagnant un enfant de 7 ans)
plafonné à 20 000 F CFA/Jour		 100% 30 000 FCFA/jour
Frais de traitement médicaux
& chirurgicaux		 100% Frais réels dans la limite des tarifs garantis
Visite Généraliste 100%
Visite Spécialiste 100%
Petite Chirurgie / Soins 100%
AMI (Auxiliaires Médicaux & Infirmiers) 100%
MATERNITE      
Frais pré & post Natal 100% 400 000
Accouchement simple 100% 300 000
Accouchement Multiple 100% 350 000
Accouchement Chirurgical 100% 400 000
Versement forfaitaire sur
présentation de l’extrait d’acte de naissance		 100% 75 000
OPTIQUE      
Verres et Montures sans les commodités
(antireflets, photo gray, etc,)		 100% 100 000 tous les 2 ans calendaires
(voir observation)
Dioptries de + ou - 0,25 Exclu
TRANSPORT
Ambulance 100% 30 000
OBSERVATIONS ENTENTE PREALABLE
Plafond par assuré 4 000 000 FCFA
Offre

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles

NB: Vous êtes tenu(e) de déclarer toutes vos affections sous peine de déchéance de la garantie.

 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON

NB: Vous êtes tenu(e) de déclarer toutes vos affections sous peine de déchéance de la garantie.

 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON

NB: Vous êtes tenu(e) de déclarer toutes vos affections sous peine de déchéance de la garantie.

 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

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Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

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Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

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 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

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Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

Renseigner les informations médicales du troisième enfant

Merci de remplir toutes les informations médicales de votre troisième enfant

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.
Livraison

Et pour votre contrat, comment préférez-vous le recevoir ?

Nous pouvons vous le livrer chez vous ou vous pouvez passer nous voir en agence.

* Votre carte d'assurance SANTE sera livrée dans le lieu choisi dans la rubrique « Adresse de livraison (Quartier, Rue, etc..) » et cela dans un delai de 48H.
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Note importante:
Les frais de livraison ne sont pas compris dans le montant de la prime d'assurance
* Votre carte d'assurance SANTE sera livrée dans l'agence ou bureau direct de votre choix et cela dans un delai de 48H.
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Note importante:
Les frais de livraison ne sont pas compris dans le montant de la prime d'assurance
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C'est le moment de signer ! Juste ici, électroniquement.

Une étape simple, rapide et totalement sécurisée pour valider votre demande.


Information

On y est ! Un dernier petit clic pour confirmer vos déclarations.

En acceptant, vous confirmez que toutes les informations que nous avons notées sont exactes.


Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité, sans aucune réticence et n’avoir rien dissimulé sur mon état de santé passé ou actuel et prend acte que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraînera la nullité du contrat.

J’autorise expressément la COMPAGNIE à prendre toutes informations qu’elle jugerait utiles et nécessaires auprès des médecins qui m’ont soigné.

J’autorise ces médecins à communiquer à la COMPAGNIE tous les renseignements demandés.

Récapitulatif

Jetons un dernier coup d'œil ensemble à tout ce que nous avons noté.

Vérifiez bien que chaque détail est correct avant de passer au règlement.


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